Как отличить конъюнктивит от кератита?

Как отличить кератит от конъюнктивита?

З дравствуйте, дорогие читатели. Большинство людей хотя бы раз в жизни сталкивались с заболеваниями органов зрительной системы. И при первых же симптомах у человека автоматически появляется страх — ослепнуть навсегда. Болезнь, о которой сегодня пойдет речь, как раз-таки может привести к серьезным проблемам со зрением. Давайте же детально рассмотрим кератит глаза, что это такое и как его лечить.

Причины

Под названием кератит скрывается заболевание, вызывающее воспалительный процесс в роговице глаза. Согласно статистике в 75% случаев причиной возникновения заболевания являются вирусные инфекции. К другим 25% относят:

сосудистые заболевания;
ослабленный и сниженный иммунитет;
общее истощение;
авитаминоз;
сезонные аллергические реакции или аллергия на пищевые продукты;
чрезмерное ультрафиолетовое облучение;
прием некоторой группы медицинских препаратов;
грибковые инфекции;
стрептококк или стафилококк;
наличие диабета;
неправильная работа обменных процессов;
механическая, химическая или термическая травма роговицы.

Разновидности

Впервые услышав от врача свой диагноз, человек задается множество вопросов. «Кератит что это такое? Насколько он опасен?» По своим симптомам заболевание напоминает конъюнктивит. Но это более опасная болезнь, игнорирование которой может привести к слепоте. В целом в медицине выделяют пять основных видов кератита:

Грибковый — может возникнуть в результате длительного приема медицинских препаратов, которые относятся к группе пенициллиновых. Первыми признаками, которые могут служить сигналом, являются режущая боль и сильное покраснение глаза. Грибковый кератит является довольно опасным для человеческого организма. Ведь несвоевременное лечение может привести к резкому снижению остроты зрения. В некоторых случаях и к полной его потере.
Бактериальный — развивается из-за наличия в организме человека таких бактерий как: стафилококк золотистый, палочка Коха или синегнойная палочка. Наиболее частой причиной появления этих возбудителей являются несоблюдение элементарных правил гигиены при пользовании линзами и различные травмы глаз.
Поверхностный краевой — один из самых трудных форм заболевания. Ведь его лечения чрезвычайно тяжелое и длительное. Причинами возникновения чаще всего становятся воспалительные заболевания роговицы и конъюнктивит.
Вирусный — считается одним из самых распространенных видов кератита. Ведь причиной его возникновения может быть ослабленный иммунитет.
Вирусный герпетический — или как его еще называют древовидный. Такое название он получил из-за того, что при диагностировании визуально напоминает древесные кроны. Этот древовидный кератит наносит большой вред глазам, так как поражает все слои роговицы. Лечение довольно тяжелое и занимает длительное время. По словам врачей в 98% случаев причиной его возникновения является вирус герпеса.

Симптомы

Различают множество разных видов кератита. Но для них всех характерны некоторые общие симптомы:

Уменьшение прозрачности роговицы а также ее блеска;
Часто проявляется слезоточивость;
Блефароспазмы;
Боязнь света;
Отеки на роговице.

Во всех случаях появляются разнообразные инфильтраты (это скопления лейкоцитов и лимфоцитов в тканях роговицы). Они могут быть разных размеров, окраса и форм. И могут проявляться как в единичной форме, так и множествами. А также довольно часто при недолжном лечении воспалительные процессы могут распространиться на весь глаз.

Диагностика

В первую очередь, при возникновении вышеописанных симптомов следует обратиться к врачу офтальмологу. Он соберет анамнез и осмотрит роговицу с помощью специального аппарата — щелевая лампа. Во время осмотра врач проверяет:

Наличие чужеродных тел на обратной стороне век;
Уровень остроты зрения;
Проверяет болевую чувствительность;
И использует пробу с 1% раствором флюоресцеином (зеленый пигмент), для определения зоны поражения.

Самостоятельно диагностировать кератит довольно проблематично. Ведь своими симптомами он напоминает большинство воспалительных заболеваний глаз. К примеру, неспециалист запросто может спутать кератит с таким распространенным заболеванием как конъюнктивит. А неверно поставленный диагноз приведет к неправильному лечению и усложнению заболевания.

Лечение

Чаще всего во время лечения кератита больной должен находиться в стационаре. При этом препараты и методики лечения зависят от вида заболевания и его тяжести. К примеру при обнаружении вирусных кератитов назначаются иммуноглобулин или другие противовирусные препараты для глаз. А также имуномодуляторы, которые следует принимать парентерально.

Отдельно следует упомянуть о кератите возбудителем, которого является вирус герпеса. При данном заболевании нельзя принимать кортекостероидные препараты. Так как они могут вызвать серьезные осложнения. В особо тяжелых случаях единственным способом лечения может стать только полная пересадка роговицы глаза. При этом, для предотвращения рецидивов пациенту назначается противогерпетическая вакцина.

Соответственно, если возбудителем кератита являются бактерии, то врач назначит антибиотики и антибактериальные мази. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение.

Также кроме стандартных средств могут быть назначены и дополнительные методы лечения. Среди них можно выделить кератопластику, электрофорезы, антисептические растворы, биогенный стимулятор, а также препараты, которые активизируют эпителизацию язвенных образований.

Если своевременно обратиться к офтальмологу и начать правильное лечение, то поверхностные инфильтраты в скором времени исчезнут и о кератите можно будет забыть.

Народное лечение кератита

Кроме медикаментозного лечения можно попробовать и рецепты нетрадиционной медицины. Такой подход позволит ускорить процесс выздоровления и уменьшит развитие рецидивов до минимума.

Масло облепихи — прекрасное средство для дезинфекции и удаления бактерий. Первую неделю рекомендуется закапывать глаза каждый час по две капельки в каждый. Уже начиная с восьмого дня, следует сократить частоту закапываний до одного раза каждые 3 часа.
Листья подорожника. Целебные свойства этого растения известны, пожалуй, каждому еще с детства. Именно его прикладывали к разбитому колену. И это не удивительно ведь он прекрасно снимает раздражение и предотвращает воспалительный процесс. В таком случае нужно взять 1/10 часть литровой банки подорожника в сушеном виде и залить кипятком. Закрыть крышкой и дать настояться в течение 30 минут. После этого раствор процедить через сито и использовать как средство для промывания.
Контрастные примочки. Это довольно простой, но действенный метод. Для этого нужно взять две глубоких миски: одну с горячей водой, а другую — с холодной. После этого смочить ватный диск в холодной воде и приложить к глазу на минуту. Такое же действие нужно повторить и с горячей водой. Процедуру повторить по очереди 10 раз.
Компрессы из картофеля, яблок и огурцов. Для этого нужно взять все эти продукты в равном соотношении и превратить их в кашеобразное состояние. После чего перенести смесь на небольшой кусок марли и приложить к больному глазу. Такой компресс продержать в течение 15-20 минут. Процедуру проводить ежедневно.

Читать еще: Конъюнктивит почему с твердым знаком

На этом наше знакомство с Кератитом заканчивается. Если вам понравился материал, поделитесь статьей с друзьями и подпишитесь на обновления сайта, дабы всегда узнавать о новых материалах. Также, если у вас возникли вопросы или уточнения к данной статье, оставьте свой отзыв в комментариях.

Чем отличается вирусный конъюнктивит от бактериального?

Конъюнктивит – офтальмологическое заболевание, при котором воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку глаза – конъюнктиву. Заболевание разделяется на несколько видов, в зависимости от того, что стало его причиной. Наиболее часто врачи диагностируют конъюнктивит вирусный либо бактериальный.

Особенности течения вирусного конъюнктивита

Вирусная форма заболевания чаще всего связана с инфицированием верхних дыхательных путей. Это значит, что воспаление может развиться в качестве осложнения обычного ОРВИ.

Возникают следующие симптомы:

Конъюнктива воспалена и имеет ярко-красный цвет;
Повышенная слезоточивость;
Резь в глазах ощущение песка;
Появляется чувствительность к яркому свету;
Если возбудителем является вирус герпеса, на веках могут возникнуть мелкие герпетические пузырьки, наполненные жидкостью.

Отдельно стоит выделить геморрагическую форму вирусного конъюнктивита. Ее отличие от других форм заболевания – острое течение и ярко-выраженная симптоматика. Возбудителем является энтеровирус. Первые симптомы могут появиться уже через 12 часов после заражения.

Характерный признак геморрагического конъюнктивита – кровоизлияния на внутренней стороне век. В качестве сопутствующего заболевания нередко развивается кератит – воспаление роговицы глаза.

Подробнее вирусный конъюнктивит рассмотрен в отдельной статье.

Особенности течения бактериального конъюнктивита

Течение бактериального конъюнктивита имеет свои отличия. Его возбудителями являются пиогенные, то есть, производящие гной, бактерии. Это стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка.

Существуют факторы, которые увеличивают предрасположенность к развитию заболевания:

длительное ношение контактных линз и нарушение правил их хранения;
сниженный иммунитета;
переохлаждение организма;
механические травмы глаз;
инфекционные заболевания кожи.

Симптомы бактериального конъюнктивита:

краснота и отечность век;
Ощущение инородного тела в глаза;.
Появление гнойных выделений;

Конъюнктивит бактериальной формы подробно рассмотрен в этой статье.

Принципиальные отличия вирусной и бактериальной формы

Вот несколько основных отличий вирусного и бактериального конъюнктивита друг от друга:

Заболевание, вызванное бактериями, развивается стремительно. Сначала его симптомы похожи на вирусную форму, но в течение суток после заражения уже начинают проявляться гнойные выделения.
Некоторые выделения наблюдаются и при вирусной этиологии. Однако, они имеют слизистую консистенцию и не склеивают ресницы. Их количество будет существенно меньше в сравнении с гнойными.
Бактериальный конъюнктивит в кратчайшие сроки распространяется на оба глаза. Вирусный вполне может поразить только один глаз, или распространиться на второй спустя 2-3 дня.

Большая часть всех диагностированных конъюнктивитов имеет именно вирусную природу. При отсутствии эффективного лечения через 4-5 дней она легко переходит в бактериальную форму. Это говорит о том, что в глаз проникла инфекция.

Диагностика

Чтобы определиться с тактикой лечения, нужно правильно провести диагностику. Это делает офтальмолог, предварительно он выслушивает и фиксирует жалобы пациента, собирает анамнез.

Врач проводит осмотр глаз больного с помощью специального офтальмологического прибора – щелевой лампы. Также он может назначить цитологическое исследование мазка с конъюнктивы глаза. Оно покажет, вирус или бактерия является причиной заболевания.

Еще один информативный анализ – бактериологическое исследование мазка. Оно позволяет выявить наличие патогенной флоры. Если таковая будет обнаружена, необходимо проверить, насколько пациент чувствителен к разным видам антибиотиков.

Лечение и профилактика

Для лечения вирусной формы заболевания применяют комплексную терапию. Она включает в себя регулярную обработку глаз антисептическими растворами, закапывание глазных капель с противовоспалительным эффектом, использование противовирусных мазей, и действия, направленные на укрепление общего иммунитета.

Большинство капель обладают одновременно и противовирусным, и антибактериальным действием. Это значит, что при терапии вирусного конъюнктивита происходит одновременное предупреждение присоединения бактериальной инфекции.

Для терапии бактериального конъюнктивита применяют антибиотики широкого спектра действия в виде капель и мазей. Также необходимо регулярно удалять из глаз гнойное отделяемое. Это удобно делать ватными тампонами, смоченными травяными отварами. Хорошее противовоспалительное воздействие оказывает отвар ромашки.

При обеих формах заболевания иногда оказываются эффективны антигистаминные препараты. Подробную схему лечения, конкретные препараты и их дозировку должен назначать врач-офтальмолог. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением, иначе конъюнктивит может перейти в хроническую форму.

Избежать заражения конъюнктивитом поможет соблюдение следующих рекомендаций:

Нельзя тереть и трогать глаза грязными руками.
Каждому члену семьи рекомендуется иметь отдельное полотенце для рук и лица.
Не рекомендуется ложиться спать с декоративной косметикой для глаз на лице. Все косметические средства не должны быть с истекшим сроком годности, лучше всего – гипоаллергенные.
При ношении контактных линз за ними нужно правильно ухаживать: надевать только чистыми руками, на ночь помещать в специальный раствор. Подбирать линзы должен специалист.
Назначенные курсы лечения при ОРВИ и ОРЗ нужно всегда доводить до конца.

Читать еще: Гнойный конъюнктивит у детей клинические рекомендации

Автор статьи: Клокова Елизавета Викторовна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Кератит

Кератит — причины развития очень разные. Это воспаление роговицы глаза, проявляющиеся слезотечением, светобоязнью и блефароспазмом. Может иметь инфекционное (стрепто- и стафилококки, герпес, туберкулез, грипп, акантамебы) или травматическое происхождение. Существует несколько возможных исходов кератита, в том числе снижение зрения, вследствие развития помутнения роговицы (бельмо).

Различают два типа данного заболевания — поверхностный и глубокий кератит. Для поверхностного кератита характерно поражение верхнего слоя роговицы. Он может возникать вследствие перенесенных конъюнктивита или наличия воспаления в слезном мешке (дакриоцистит), воспаления век (блефарит). После поверхностного кератита, который затрагивает эпителий роговицы, способный к саморегенерации, рубцы, обычно, не остаются. Инфекционный кератит (акантамебный кератит) часто поражает внутренних слои – стромы роговой оболочки (глубоком кератите) могут оставаться помутнения и рубцы, при этом если они возникают на зрительной оси, то возможно снижение остроты зрения. Чтобы избежать данного исхода при глубоком кератите локально используются противовоспалительные капли (Флоксал) и мази (как гормональные – “Дексаметазон”, так и не гормональные “Диклофенак”, “Флоксал”).

Симптомы

Симптомы достаточно специфичны для всех видов этого заболевания: светобоязнь, слезотечение, боль в глазу и чувство инородного тела (“песок в глазах”), дискомфорт и боли в глазу, так же ухудшение зрения, если патологический процесс захватывает центр роговицы. Больному трудно открыть веки (состояние называется “Блефароспазм”), могут присутствовать головные боли, больше на стороне пораженного глаза.

Выделяют несколько видов кератита:

Вирусный (в т.ч. герпетический) кератит

Вирусные кератиты вызываются различными вирусами, чаще всего это вирусом герпеса.Так же распространен аденовирусный кератоконъюнктивит, часто возникающий на фоне общих простудных явлений.

Герпетический кератит развивается в результате активизации эндогенного вируса, присутствующего в нервной ткани человека (Herpes Simplex) на фоне сниженного иммунитета. Зачастую, болезнь носит рецидивирующий характер и трудно поддается лечению, т.к. полностью вирус герпес победить в организме человека не представляется возможным.

Грибковый кератит

Грибковый кератит вызывается различными видами грибов и обычно сопровождается выраженными болью и покраснением глаза. Заболевание развивается на фоне сниженного иммунитета, лечения антибиотиками.

Бактериальный

Бактериальное инфицирование роговицы может возникнуть по причине ношения контактных линз или травмы. Может развиться акантамебный кератит при заражении акантамебой, чаще всего возбудителями бактериальных кератитов служат золотистый стафилоккок и синегнойная палочка. Диагностировать акантамебный кератит очень сложно. Акантамебный кератит похож по симптомам со многими глазными болезнями. Бактериальный кератит у детей может быть проявлением врожденного сифилиса. Паренхиматозный кератит у детей проявляется в возрасте от шести до двадцати лет, происхождение кератита подтверждает материнская история болезни. Кератит этого типа провоцируется травмой, острой инфекцией, эндокринным расстройством, тяжелыми нагрузками, инфекциями.

Диагностика

Диагностика основывается на осмотре пациента врачом офтальмологом с помощью специального прибора – щелевой лампы, сбора анамнеза (сведений о заболевании), дополнительных исследований (посева мазка, определения чувствительности роговицы и т.д.).

Дифференциальный диагноз

Кератит необходимо отличать от таких заболеваний, как конъюнктивит, иридоциклит, острый приступ глаукомы и дистрофий роговицы. Сходно может проявляться и острый приступ глаукомы.

Лечение

Среди причин кератита первые места занимают бактериальная и вирусная инфекции, кератит у детей часто бывает из-за травмы глаза. Кератит часто ошибочно принимается за аллергический конъюнктивит. Лечение кератита зависит от причины его вызвавшей, при этом в любом случае на время заболевания рекомендуется прекратить использование контактных линз.

Лечение инфекционных кератитов требует противогрибковой, антибактериальной или противовирусной терапии. Обычно при кератитах назначают глазные капли, иногда таблетированные формы или, даже, внутривенные введение препаратов. Паренхиматозный кератит у детей дополнительно требует лечения гормональными препаратами, препаратами йода.

При герпетических и других вирусных кератитах используются глазные капли Офтальмоферон, Актипол или Полудан, так же мази – Ацикловир, Зовиракс.

При бактериальных инфекциях показаны антибактериальные препараты: Флоксал,&nbsp и др. При этом использование стероидных средств (Гидрокортизоновая глазная мазь) не рекомендуется, поскольку они могут спровоцировать обострение заболевания, серьезное изъязвление и перфорацию роговицы. Акантамебный кератит лечится примерно как грибковый кератит. Акантамебный кератит требует дополнительного лечения амебоцидными препаратами, антибиотиками.

При аллергической природе заболевания используют антигистаминные капли (Опатанол), или гормональные средства (Дексаметазон). Так же важное значение имеет устранение аллергена (если это возможно).

При первых проявлениях болезни у детей и взрослых следует как можно скорее обратиться к специалисту. При соответствующем лечении кератиты успешно излечиваются, но отсутствие должного лечения может вызвать появление шрамов на роговице, снижение зрения или перфорацию роговицы, способную привести даже к слепоте.

Выбирая клинику для лечения у детей или взрослых, следует обратить внимание на возможность той или иной клиники обеспечить своевременную и полную диагностику и самые современные и эффективные методы терапии. Обратите внимание на уровень оснащения клиники и квалификацию работающей в ней специалистов, ведь именно внимание и опыт врачей клиники позволяют достичь наилучшего результата в лечении заболеваний глаз.

Читать еще: Конъюнктивит при беременности чем лечить чем можно капать

Конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты

Наиболее часто (более 50%), в наш центр обращаются владельцы собак и кошек с инфекционно-воспалительными заболеваниями глаз у своих питомцев. Ставятся такие диагнозы как: конъюнктивиты, кератиты и кератоконъюнктивиты.

Гнойный бактериальный конъюнктивит у собаки у охотничьей собаки 5 лет.

Эти, на первый взгляд, безобидные патологии доставляют массу неудобств животному и могут быть причиной ухудшения зрения. Кроме того, вовремя непролеченные конъюнктивиты и кератиты дают массу тяжелых, а иногда и непоправимых осложнений: синдром сухого глаза, бельма роговицы, язвы роговицы, панофтальмиты.

Неправильное, самостоятельное лечение кератита владельцем животного, приведшее к развитию панофтальмиту (гнойное расплавление всех оболочек глаза)

Какова этиология воспалительных заболеваний у животных?

Специалистами нашего Центра ветеринарной офтальмологии были сформулированы наиболее частые причины возникновения этих заболеваний.

Это инфицирование глаза микрофлорой высокой патогенности из окружающей среды.
Снижение местного иммунитета глаза и активация собственной условнопатогенной микрофлоры глаза. В здоровом глазу животных и человека постоянно обитают множество микроорганизмов. И только при существенном снижении иммунитета глаза, начинается патологический рост этих микроорганизмов.
Анатомическая предрасположенность в строении глаза к воспалительным заболеваниям и травмам:
- большой и выпуклый (экзофтальмированный) глаз у пекинесов, мопсов, ши-тсу и хинов;
- складки век шарпеев и чау-чау, натирающие поверхность роговицы и конъюнктивы;
- наследственная предрасположенность к воспалительным заболеваниям и синдрому сухого глаза у английских и американских бульдогов, русских и кокер-спаниелей;
- выворот нижнего века, играющий роль своеобразного кармана, где скапливается пыль, грязь и разнообразные инородные тела из внешней среды у дого- и мастинообразных собак;
- сужение или полная непроходимость носослезного канала у персидских, экзотических кошек, йоркширских терьеров, шпицев, пуделей и множества других собак, приводящая к хроническому конъюнктивиту;
- осложняющими факторами являются травмы и повреждения глаза, век и конъюнктивы, синдром сухого глаза, завороты век, дистрихиазис.

Какие основные возбудители глазных инфекционных заболеваний у животных?

Основными возбудителями этих заболеваний являются бактерии: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и энтеробактерии.

Это стафилококк – основной возбудитель инфекционных заболеваний глаз собак и кошек.

У кошек глазные инфекционные заболевания зачастую протекают в следствии герпес-вируса, хламидиоза и микоплазмоза.

Эти необычные шары – хламидии, создающие множество проблем для глаз кошек.

У собак хламидиоз и вирусные заболевания встречаются значительно реже, а микоплазмоз часто является условнопатогенной микрофлорой глаза и требует лечения, только при проявлении клинических признаков.

Как выглядит глаз при этих заболеваниях и что владельцы питомцев могут увидеть самостоятельно?

При конъюнктивитах основными симптомами являются – покраснение глазного яблока, слизистые или гнойные выделения, корочки в уголках глаз. Кератиты и кератоконъюнктивиты сопровождаются помутнением роговицы (она может стать голубоватой или белой), светобоязнью, отеком конъюнктивы и ее гиперемией.

Так выглядит острый гнойный коньюктивит у собаки. Глазное яблоко раздражено, воспалено , гиперемировано. В углу глаза обильные гнойные выделения с обширными корками на веках. Йорк 5лет. Развившийся стрептококковый коньюкттивит.

Можно ли по внешнему виду глазаопределить вид возбудителя и сразу же назначить специфическое лечение?

Нет, к сожалению это невозможно. Практически все возбудители вызывают одни и те же симптомы воспаления и не имеют своей специфической картины.

Как правильно диагностируются эти воспалительные заболевания?

В нашем офтальмологическом центре к диагностике конъюнктивитов, кератитов и кератоконъюнтивитов специалисты подходят только комплексно. Ведущим методом обследования данных заболеваний является биомикроскопия роговицы и конъюнктивы щелевой лампой. Так же проводится тонометрия (измерение внутриглазного давления), бактериологическое исследование и смывы на микоплазмоз и хламидиоз методом ПЦР. При помощи биомикроскопии мы оцениваем состояние конъюнктивы и роговицы, определяем степень гиперемии и отека этих структур. Исследуем характер выделений из полости глаза. Бактериологический посев помогает нам выявить возбудителя заболевания и определить чувствительность антибиотиков к данной микрофлоре. Положительный ответ на наличие микоплазм или хламидий определяет необходимость проведения системной антибиотикотерапии.

Для исключения сопутствующих микротравм глаза или язв роговицы в обязательном порядке проводится флюоресциновый тест (закапывается визоконтрастное вещество, которое будет окрашивать ярко-зеленым цветом место изъязвления или травмы роговицы).

Биомикроскопия передноего отрезка глаза у собаки с гнойным коньюнктивитом.

Ярко зеленое свечение флюоресциина в месте повреждения роговицы.

Внутриглазное давление (ВГД) является обязательным методом для исключения глаукомы, которая может маскироваться под кератит и быстро привести к гибели глаза.

Как лечатся эти заболевания и какой прогноз?

Для лечения конъюнктивитов, кератитов и кератоконъюнтивитов единой универсальной схемы лечения нет. Тактика лечения зависит от длительности и проявления клинической картины заболевания, от вида возбудителя. Заболевания глаз, сопровождающиеся обильными гнойными выделениями, требуют немедленного назначения глазной формы антибиотика широкого спектра действия, а так же иммуностимуляторов и противоаллергических препаратов. При хламидиозе и микоплазмозе, в ряде случаев, кроме инстилляций необходима ещё и системная антибиотикотерапия. При кератитах, кроме антибиотиков, широко применяются противовоспалительные кортикостероидные и нестероидные препараты. Но к их применению необходимо относится осторожно, так как они могут при бесконтрольном применении вызывать ряд осложнений.

Прогноз лечения зависит в первую очередь от того, насколько быстро выявлен возбудитель и начата правильная терапия. Главное, не допускать перехода заболевания в хроническую форму, которая подлежит излечению очень тяжело.

Специалистами нашего центра за многие годы разработаны эффективные методы диагностики и лечения с учетом этиологии заболевания, видов возбудителя и индивидуального подхода к каждому пациенту.