Методы исследования пациентов с косоглазием и амблиопией

Амблиопия и косоглазие у детей и взрослых

Амблиопия («ленивое зрение») диагностируется, когда имеет место постепенное снижение остроты зрения в одном глазу. Следующий по тяжести этап развития этого заболевания сопровождается полным исключением из зрительного процесса того глаза, теряющего зрение. Таким образом, амблиопия представляет собой комплекс изменений в структурах самого глаза и работе мозговых анализаторов.

Амблиопия может носить первичный или вторичный характер. В большинстве случаев она так или иначе связана с косоглазием – либо развивается вследствие неправильной работы глазодвигательных мышц, либо, будучи первичной, становится дискоординирующим фактором в работе мышц глазного яблока.

Первичная амблиопия развивается на фоне таких заболеваний, как:

1. помутнение роговицы;
2. катаркта;
3. патология глазного дна.

Больной глаз начинает «мешать» мозгу корректно анализировать зрительные образы и постепенно исключается из зрительного процесса. Это приводит к развитию вторичного косоглазия.

Этиологические и патогенетические критерии позволяют отнести каждый клинический случай амблиопии к определённой группе. Наиболее распространенной является классификация Э.С.Аветисова:

• истерическая амблиопия;
• рефракционная (вследствие гиперметропии, астигматизма и других аномалий рефракции);
• анизометропическая (существенная разница в показателях рефракции глаз – 6 дптр и выше);
• обскурационная (от лат. obscure – затемнение, помутнение) – развивается как следствие ранних нарушений светопроводимости оптических структур глаза;
• дисбинокулярная (развившаяся по причине нарушенного бинокулярного зрения, подразделяется на амблиопию с правильной и неправильной фиксацией);
• врождённая.

Правильная или неправильная фиксация – важный показатель при амблиопии. Правильной фиксацией называется способность косящего глаза фиксировать объекты в поле зрения центральной ямкой жёлтого тела в случае исключения из зрительного процесса второго здорового глаза. Под неправильной фиксацией подразумевается фиксирование на предмете так называемой ложной макулой.

Нередко амблиопия сопровождается сменой правильной фиксации на неправильную. Состояние фиксации позволяет выделить следующие виды амблиопии:

• с правильной центральной фиксацией;
• с устойчивой неправильной (нецентральной) фиксацией;
• с неустойчивой нецентральной фиксацией;
• с перемежающееся фиксацией;
• с отсутствием фиксации.

Точная диагностика процессов фиксации при амблиопии позволяет подобрать оптимальное лечение.

Лечение амблиопии и косоглазия

Разнообразие сочетающихся патологий глаза – амблиопии и косоглазия – требует тщательного всестороннего обследования для разработки эффективной лечебной стратегии. Необходимо исследовать не только клиническую картину, но и понять первичность/вторичность развития тех или иных нарушений и их взаимосвязь, проанализировать тип и динамику.

Здесь важную роль играет не только опыт и квалификация врача, но и техническая база медицинского учреждения. Офтальмологический Центр «МГК-Диагностик» располагает всем спектром современного оборудования, что позволит разработать строго индивидуальный план поэтапного лечения амблиопии и косоглазия. В результате обследования наши офтальмологи получают полную и многоаспектную информацию о состоянии зрительной системы пациента на день обращения. Наши диагностические аппаратные комплексы позволяют также вскрыть причины и механизмы развития амблиопии, сделать точный прогноз, разработать план офтальмологических мероприятий и процедур, контролировать эффективность лечения на всех этапах.

Коррекция аномалий рефракции

Цель коррекции при аномалиях рефракции заключается в достижении идентичной фокусировки на сетчатке обоих глаз и получение объёмного изображения.

Хирургическое вмешательство для устранения причин амблиопии

При амблиопии паралитического генеза обычно показана оперативная помощь, которая должна быть направлена на устранение первопричины патологии:

• удаление опухолей;
• блефаропластика;
• устранение «нависшего века»;
• восстановление нервной проводимости.

В разработке плана проведения операции в этом случае активно участвует невролог.

Устранение косоглазия

По итогам диагностики принимается решение о возможности консервативного лечения косоглазия или необходимости хирургической коррекции. Плеоптические и оперативные меры в любом случае должны быть направлены на восстановление содружественной подвижности глазных яблок. Терапия «ленивого глаза» в детском возрасте всегда начинается с аппаратных и других консервативных методик.

Плеоптика

В основе плеоптического лечения лежат методики, стимулирующие активность заторможенных нейронов сетчатки неактивного глаза.

Ношение окклюдоров

Суть этой простой методики заключается в закрытии здорового глаза. Тем самым создается необходимость более активной работы глаза с патологией. Это в ряде случаев позволяет наладить баланс мышечной активности – расслабить или усилить те глазодвигательные мышцы, которые нуждаются в коррекции.

Программно-компьютерные методики

Офтальмологами совместно с IT-специалистами разработано немало тренирующих и обучающих программ для лечения косоглазия и амблиопии. Особую значимость они приобретают для лечения детей, поскольку коррекция происходит в игровой форме. Увлекательные упражнения помогают ребёнку (которому сложно на словах объяснить необходимость глазной гимнастики и инструкцию по ее выполнению) выполнять лечебный курс регулярно и с интересом. Правильные систематические тренировки способствуют восстановлению бинокулярного зрения и активизации «ленивого глаза».

Аппаратное лечение амблиопии и косоглазия

Современные офтальмологические аппаратные комплексы решают ряд задач:

• локальное улучшение кровотока, приводящее к повышению активности глазодвигательных мышц и усиленному питанию всех структур глаза;
• стимуляция энергетического обмена в клетках сетчатки;
• активизация нервной проводимости от глаз к мозговым зрительным анализаторам.

Несмотря на существующее на сегодняшний день многообразие методик лечения амблиопии и косоглазия, надо понимать, что восстановление объемного зрения возможно только в результате регулярного и упорного труда. В начале этого пути необходимо настроиться на то, что полное выздоровление потребует значительного времени и терпения. Помощь врача-офтальмолога и медсестры-ортоптистки может быть эффективной только при условии высокой мотивированности и ответственности самого пациента. Выздоровление при косоглазии и амблиопии возможно только путём систематических тренировок (независимо от того, применялась ли хирургическая коррекция на начальном этапе).

Амблиопия

Под амблиопией подразумевают целый ряд заболеваний, приводящих к функциональному расстройству зрительного анализатора. Обычно проявления амблиопии не удается корректировать при помощи контактных линз или очков. Заболевание весьма распространено, поскольку диагноз амблиопии ставят одному пациенту клиники офтальмологии из ста от числа всех случаев.

Результаты исследования, проведенным офтальмологами США показали, что функциональная амблиопия вызывает снижение монокулярного уровня зрения в пациентов в возрасте от 20 лет и старше. Авторы исследования утверждают, что в США амбиопия существенно вырвалась вперед, оставив позади диабетическую ретинопатия, глаукому, катаракту и макулярную дегенерацию.

Факторы риска

Заболевание никак не коррелирует с врожденным или наследственным косоглазием.

Классификация

Что вызывает появление амблиопии

Аномалия развивается вследствие коркового торможения, исключающего из зрительного процесса плохо функционирующий глаз. Этим природные механизмы пытаются защититься от диплопии. Первичная амблиопия вызывается нарушениями развития глазного яблока в фазе беременности и вынашивания ребенка.

Вторичная амблиопия может быть вызвана

• хроническими помутнениями внутриглазных сред;
• работой коры головного мозга, прекращающей работу больного глаза, вследствие чего нервный импульс не проводится нейронами к головному мозгу.
• различными способностями рефракции глаз;
• неполноценными развитием колбочек;
• сочетанием разных типов.

Симптомы амблиопии

Аметропическая амблиопия возникает у пациентов, страдающих высокой степени астигматизма, гиперметропии и миопии. Диагностируется преимущественно у детей в возрасте до 8 лет.

Обскурационная амблиопия отмечается у лиц, страдающих гемофтальмом, птозом, помутнением роговицы и катарактой.

Рефракционная амблиопия не отличается видимыми признаками. Обнаруживается в основном у детей 3-7 лет. Наблюдается при астигматизме и миопии высокой степени. Имеет место при рефракции, когда гиперметропическая разница глаз составляет более 0,5 дптр, астигматическая – превышает 1,5 дптр в любом меридиане, миопическая превышает 2,0 дптр.

Страбизматическая амблиопия вызывается косоглазием.

Клиническая картина

Амблиопия может протекать в разных формах, часто отчетливых симптомов нет. В основном снижается острота зрения, ухудшается правильное восприятие цвета, галаза хуже адаптируеются к слабой освещенности.

Диагностика амблиопии

Заболевание необходимо диагностировать в условиях клиники офтальмологии, что позволит

• определить остроту зрения, без коррекции и с коррекцией;
• провести процедуру периметрии;
• выяснить способность дальтонизма с использованием полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина.

Полная диагностика будет включать

• проведение офтальмоскопии с контактной линзой Гольдмана;
• проведение рефрактометрии (может быть назначено закапывание атропина в течение 3-4 дней);
• ультразвуковое исследование сред глаза, КТ, МРТ;
• определение свойств прозрачности сред глаза;
• процедуру электроретинографии;
• процедуру скиаскопии.

Лечение амблиопии

В основу идеи лечения данного заболевания заложена необходимость получения высокой остроты и нормальной бинокулярной способности зрения. Поэтому хорошо продуманная тактика коррекции амблиопии подразумевает устранение факторов (а это депривация и ухудшение функции бинокулярного зрения), вызывающих данное заболевание.

Общую совокупность методов, призванных устранить амблиопию, принято называть плеоптическим лечением.

Постоянное использование оптической коррекции при амблиопии вызвано необходимостью создания четкой картинки на сетчатке каждого из глаз. Полная коррекция зрения в ряде случаев весьма эффективно срабатывает, в частности, у лиц с бинокулярным зрением, страдающих анизометропией и изометропией силой до 2 дптр.

В свою очередь, ношение очков либо контактных линз отличается своими особенностями. Например, с помощью контактных линз можно существенно снизить расхождения изображений на сетчатки в разных глазах. Контактные линзы просты в обиходе, при этом они лишены всех недостатков (искажения периферии, уменьшение зрительного поля), присущих очкам. Но при этом линзы существенно дороже.

Окклюзия или закрывание одного из глаз — простое, но эффективное средство лечения как функционального понижения остроты зрения, так и косоглазия. Посредством окклюзии при амблиопии можно инициировать плохо видящий глаз на работу, устраняя воздействие на него закрытого глаза. При окклюзии закрывается лучше видящий глаз. Это вынуждает другой глаз, пораженный амблиопией, лучше работать.

Пенализация — еще одна разновидность лечения амблиопии, состоящая в организации искусственной анизометропии. Это делается при помощи комбинации разнообразных типов оптической коррекции, а также атропинизации глаза, видящего лучше. Этим заметно усиливается работа амблиопичного глаза. Также уменьшается вероятность снижения остроты зрения ведущего глаза. Пенализацию следует рассматривать как разновидность окклюзии.

Семейство методов, восстанавливающих или улучшающих двигательную работу глазных яблок, бинокулярное зрение, аккомодацию и восприятие окружающего пространства называется активной зрительной терапией.

В рамках данной терапии возможно использование синоптофора, призматических очков, специального программного обеспечения etc, благодаря чему существенно сокращается общее время лечения и достигаются оптимальные результаты коррекции амблиопии.

Прогноз

Вероятность удачного восстановления остроты зрения с нормализацией зрительных функций напрямую связана с ранней диагностикой, исполнением всех назначений лечащего врача-офтальмолога, с возрастом пациента, с используемыми методами лечения и со временем манифестации данного заболевания;

В целом, прогноз более благоприятный для детей и подростков.