При адекватной оптической коррекции аметропии при неаккомодационном косоглазии

Правила оптического исправления косоглазия при астигматизме, миопии, гиперметропии

У подавляющего большинства детей с содружественным косоглазием имеются аметропии, снижающие в различной степени остроту зрения и осложняющие нормальное взаимодействие между аккомодацией и конвергенцией.

Оптическая коррекция аметропий способствует повышению остроты зрения, нормализует взаимодействие аккомодации – конвергенции, обеспечивает восстановление симметричного положения глаз в случаях аккомодационного косоглазия и уменьшение девиации при частично-аккомодационном.

Эффективность оптической коррекции может быть значительно повышена путём дополнительного применения в показанных случаях некоторых видов специальной лечебной коррекции – призматической, бифокальной, контактной, пенализации, децентрации оптических линз, частичного их выключения.

По возможности, очковую коррекцию следует использовать уже с первых этапов лечения содружественного косоглазия. Назначая очки, нужно стремиться не только повысить остроту зрения, но и одновременно воздействовать на аккомодацию – конвергенцию так, чтобы максимально уменьшился угол девиации, а в лучшем варианте – был устранён.

Исходя из этих позиций, подходы к назначению очков при сходящемся и расходящемся косоглазии различны. Сходящееся косоглазие в большинстве случаев сочетается с гиперметропической рефракцией и сопровождается усиленной аккомодацией-конвергенцией.

Расходящееся косоглазие чаще сочетается с миопической рефракцией, аккомодация и конвергенция у этих больных резко ослаблены.

Сочетание сходящегося косоглазия с гиперметропической рефракцией, а расходящегося – с миопической считается соответственной рефракцией. Другие сочетания между формой косоглазия и видом рефракции – несоответственной. При соответственной рефракции оптическая коррекция приобретает роль важного лечебного фактора.

Исправление сходящегося косоглазия

При сходящемся косоглазии очки должны обеспечить максимальное расслабление аккомодации и связанной с ней конвергенции. При расходящемся косоглазии, наоборот, назначенные очки, улучшая зрение, должны заставлять постоянно работать аккомодацию и возбуждать конвергенцию.

С учетом этих принципов, рекомендуются следующие правила назначения оптической коррекции при содружественном косоглазии.

При сходящемся косоглазии, сочетающемся с гиперметропией высокой или средней степени, очки следует выписывать на 1,0 Д слабее рефракции, выявленной на высоте циклоплегии (1,0 Д недокорригируется для сохранения привычного тонуса цилиарной мышцы).

При гиперметропии слабой степени очки назначаются слабее на 0,5 Д, или даётся полная коррекция.

При сочетании сходящегося косоглазия с миопической рефракцией (что наблюдается довольно редко) назначается неполная коррекция лишь в случаях миопии высокой степени для улучшения зрения ребёнка и устранения необходимости сильного приближения глаз к рассматриваемому предмету, что сопровождается нежелательным напряжением конвергенции.
При миопии слабой степени больным со сходящимся косоглазием очковая коррекция не рекомендуется, так как пользование ею будет вызывать напряжение и аккомодации и конвергенции.

Исправление расходящегося косоглазия

Расходящееся косоглазие, как уже отмечалось, чаще сочетается с миопической рефракцией. В этих случаях рекомендуется полная коррекция миопии,вызывающая напряжение аккомодации и конвергенции.

При гиперметропической рефракции очки назначаются лишь в случаях высокой степени её и низком зрении пациента. При этом 2,0 – 3,0 Д гиперметропии следует оставить недокорригированными для постоянного напряжения аккомодации и конвергенции.

Астигматизм при сходящемся и расходящемся косоглазии корригируется по общепринятым правилам.

Коррекция анизометропии при содружественном косоглазии требует индивидуального подхода с учётом степени анизометропии и возраста ребёнка.
При разнице рефракции обоих глаз до 4,0 Д в большинстве случаев назначаем переносимую очковую коррекцию, при более высоких степенях анизометропии – коррекцию мягкими контактными линзами или анэквидистантные очки.

Оптическую очковую коррекцию детям с содружественным косоглазием следует назначать как можно раньше, особенно в случаях соответственной рефракции. Мы в таких случаях выписываем корригирующие очки сразу же после проведенной атропинизации и офтальмоскопического обследования ребёнка. Чтобы ребёнок «принял» очки, одеваем их на широкие зрачки, когда не окончилось действие циклоплегии и продолжаем её ещё 2-3 недели впусканием в оба глаза 0,1% атропина один раз в три дня.

Для маленьких детей очень важен подбор очковой оправы. Недопустимо получение очков только по рецепту врача без примерки ребёнку оправы! Если оправа очков где-то давит или, наоборот, сползает, это вызывает протест ребёнка против их одевания. Родителей следует предупредить, чтобы к оптику для заказа очков они шли вместе с ребёнком.
Родителям также нужно следить за чистотой очковых стёкол. Загрязнённые стёкла ухудшают зрение и это может быть причиной отказа ребёнка от них.

Исследование рефракции перед выпиской очков детям со сходящимся косоглазием нужно проводить в состоянии покоя аккомодации с применением капель атропина по правилам, изложенным в руководствах по глазным болезням.

Детям с расходящимся косоглазием атропинизация противопоказана! Парализуя аккомодацию, атропин выключает и конвергенцию, увеличивая угол косоглазия. В нашей практике были наблюдения, когда при проведении атропинизации периодическое расходящееся косоглазие становилось постоянным.
Учитывая это, для объективного определения рефракции при расходящемся косоглазии следует применять циклоплегические препараты только кратковременного действия.

После получения очков, врач должен проверить правильность их изготовления, соответствие стёкол данным рецепта, посадку оправы, нет ли перекоса её. При всяком недочёте очки должны быть возвращены оптику для их исправления.

В течение месяца ребёнок адаптируется к очкам, к постоянному их ношению. Спустя месяц требуется повторный врачебный осмотр ребёнка. Уточняется правильность назначенных стёкол путём скиаскопии в очках. При сомнительных движениях скиаскопической тени или при попытках ребёнка смотреть мимо стёкол, необходимо повторить атропинизацию в течение 3-х дней для уточнения правильности коррекции.

Определяется влияние очков на угол косоглазия, проводится его измерение по Гиршбергу в очках и без очков. Если угол косоглазия в очках меньше, чем без очков, то это значит, что коррекция аметропии положительно влияет на девиацию и это позволяет сделать благоприятный прогноз.

Обязательно проверяется, носит ли косоглазие односторонний или перемежающийся характер, при возможности определяется острота зрения без очков и в очках.

При снижении зрения косящего глаза и в случаях монолатерального косоглазия у маленьких детей назначается выключение лучшего, некосящего глаза (прямая окклюзия). Выключение может быть постоянным (с утра до вечера) или прерывистым (полдня или несколько часов в день). Предпочтение следует отдать постоянной окклюзии и проводить её до тех пор, пока не выравняется острота зрения обоих глаз, а у маленьких детей, у которых не удаётся проверить остроту зрения, – до перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Опыт показывает, что проведение прямой окклюзии у маленьких детей предупреждает развитие тяжёлой амблиопии на косящем глазу, что значительно облегчает последующее лечение.

При альтернирующем косоглазии полезно периодически проводить попеременную окклюзию обоих глаз. Она способствует более быстрому повышению остроты зрения каждого глаза и предупреждает развитие анормальной корреспонденции сетчаток, затрудняющей последующее лечение косоглазия.

Если есть возможность поместить ребёнка с содружественным косоглазием в спецдетсад, то это будет лучшим вариантом для лечения ребенка и наблюдения за ним. При отсутствии такой возможности ребёнок с косоглазием должен наблюдаться офтальмологом ежемесячно.

Врач следит за развитием зрения обоих глаз, изменениями угла косоглазия, при необходимости делает дополнительные назначения, повышающие эффективность лечения.

При адекватной оптической коррекции аметропии при неаккомодационном косоглазии

Для лечения косоглазия у детей и взрослых применяются различные методы нехирургического лечения. Даже у тех пациентов, которым для восстановления нормального выравнивания глаз и/или бинокулярной функции требуется хирургическое вмешательство, оперативное лечение обычно дополняется применением разнообразных нехирургических методик, от изменения оптической коррекции до использования фармакологической денервации ботулотоксином. Некоторые формы косоглазия лечатся исключительно нехирургическими методами.

Лечение недостаточности конвергенции, к примеру, включает в себя упражнения на вергенцию-аккомодацию и пассивное лечение призмами основанием кнутри: необходимость в хирургическом лечении возникает редко.

Необходимо понимать, что аномалии рефракции, корригированные или некорригированные, значительно влияют на косоглазие и его лечение. Коррекция аметропии, обеспечивающая более высокую остроту зрения, сама по себе может привести к более качественному контролю нарушения выравнивания. Напротив, ранее не пользовавшиеся коррекцией пациенты с косоглазием после назначения оптической коррекции могут начать предъявлять жалобы, поскольку коррекция аметропии может спровоцировать альтернирование или переключение фиксации на недоминирующий глаз.

Всем детям с косоглазием или подозрением на косоглазие показано определение рефракции в условиях циклоплегии с целью определения базового уровня рефракции без влияния аккомодации. Циклоплегии можно достичь при помощи 0,5% или 2% циклопентолата (мидрилат, циклогил), 1% тропикамида (мидриацил) или 1% атропина. Обычно циклопентолату отдается предпочтение перед атропином, поскольку он обладает более быстрым и коротким действием. Средняя остаточная аккомодация при применении атропина 1% в течение трех дней составляет менее 0,1 Д и между 0,4 и 0,6 Д при использовании 1% циклопентолата или 1% тропикамида у детей с темным цветом глаз.

Разница между циклоплегией, достигнутой после применения атропина и циклопентолата согласно измерениям составила 0,4 и 0,7 Д, но нужно понимать, что 15-20% детей, которым циклоплегическая рефракция определялась после применения только 1% циклопентолата, получают гиперметропическую недокоррекцию в одну или более диоптрий. Следовательно, при аккомодационной эзотропии с остаточной девиацией применение атропина для определения рефракции все еще играет важную роль, поскольку позволяет определить максимальное значение дальнозоркости, требующей коррекции. В отличие от циклопентолата атропин в каплях не щиплет глаза.

Мидриаз, вызываемый любым из этих препаратов, позволяет выполнить офтальмоскопию, обязательную при первичном исследовании пациента с косоглазием с целью исключения помутнения оптических сред и аномалий заднего отрезка глаза.

В общем, при лечении косоглазия оптимальная оптическая коррекция имеет большое значение для каждого пациента. При приобретенной, особенно аккомодационной, эзотропии, может иметь значение дальнозоркость любой степени, поэтому необходима ее очковая коррекция. Для полного устранения аккомодационной конвергенции следует назначать полную гиперметропическую коррекцию. При лечении большинства форм эзотропии (в том числе эссенциальной инфантильной эзотропии) после хирургического выравнивания глаз очковая коррекция может играть важную роль при исправления мелких остаточных девиаций.

У пациентов после хирургической гиперкоррекции или при частично аккомодационной эзотропии уменьшение гиперметропической коррекции больше, чем на +2,5 Д может вызывать долговременную нестабильность выравнивания и такой гиперкоррекции следует избегать.

Лечение косоглазия очками

При периодической экзотропии (Х(Т)) может показаться разумным не корригировать умеренную и высокую гиперметропию, поскольку индуцируемая гиперметропией конвергенция помогает контролировать экзодевиацию. В небольшом исследовании детей с гиперметропией от умеренной до высокой степени (3-7 Д) и периодической экзотропией было установлено, что назначение полной коррекции дальнозоркости у всех пациентов приводило к коррекции манифестной девиации и улучшало бинокулярный статус.

В более крупном исследовании было показано, что при частичной очковой коррекции среднее значение экзодевиации увеличивалось в среднем на 10 пр. дптр. (призменных диоптрий) у трети пациентов с периодической экзотропией и дальнозоркостью средней степени по сравнению с пациентами, которым была назначена полная коррекция дальнозоркости, эмметропами и близорукими. Тем не менее, при лечении пациентов с периодической экзотропией необходимо всегда корригировать дальнозоркость высокой степени, анизометропию и значительный астигматизм.

Пациенты с дальнозоркостью высокой степени могут аккомодировать не полностью, что вызывает размытость изображения и ухудшает контроль периодической экзотропии. Не ясно, следует ли корригировать дальнозоркость средней степени при отсутствии у пациента снижения зрения, или же необходимо планировать операцию в условиях умеренной очковой гиперметропической коррекцией с целью улучшения отдаленных результатов хирургического вмешательства.

Для лечения периодической экзотропии была предложена гиперкоррекция отрицательными линзами (дополнительная гиперкоррекция минус 1,5-4 Д) для стимуляции аккомодационной конвергенции и улучшения контроля девиации. В трех проспективных исследованиях детям назначалась очковая отрицательная гиперкоррекция, некоторое улучшение (в зависимости от критериев оценки результатов) наблюдалось в 45-70% случаев. Улучшение не зависело от изначального угла девиации, и у некоторых пациентов эффект сохранялся даже после прекращения терапии.

Поскольку сообщения о естественном течении периодической эзотропии и спонтанном улучшении противоречивы, а при проведении такого лечения отсутствовали контрольные группы, трудно оценить его эффективность. Представляется, что гиперкоррекция отрицательными линзами не способствует прогрессированию близорукости.

Другие нехирургические методики лечения периодической экзотропии включают в себя непостоянную окклюзию, упражнения на фузионную вергенцию и применение атропина. Применение этих методов обосновывается тем, что они улучшают контроль периодической девиации, позволяя сохранить остроту стереоскопического зрения и заменить, или, по крайней мере, отсрочить хирургическое лечение. Большинство из этих методов не подвергались тщательному изучению и их эффективность остается неясной.

Бифокальные очки показаны детям с аккомодационной эзотропией и высоким АК/А (отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации) (эзотропия чрезмерной конвергенции), когда полная гиперметропическая очковая коррекция приводит к выравниванию глаз при взгляде вдаль, но при взгляде вблизи сохраняется остаточная эзотропия. Необходимо убедиться, что при взгляде вниз, как во время чтения, взгляд ребенка проходит через нижний сегмент (часто назначаются очки с линзами типа «executive», с широким сегментом для чтения с прямым горизонтальным верхним краем, пересекающим зрачок пополам).

Некоторые врачи назначают аддитацию +3,0 Д на том основании, что среднее расстояние при фиксации вблизи составляет 3 см. Другие назначают минимальную аддитацию для близи, при которой во время фиксации на близком расстоянии контролируется эзотропия. Рекомендуемая тактика — постепенно ослаблять бифокальную коррекцию.