Косоглазие после чмт его восстановление и лечение

Косоглазие после чмт его восстановление и лечение

При боевых травмах черепа и мозга часто имеют место изменения со стороны органа зрения. Они происходят на почве непосредственного повреждения коркового отдела зрительного анализатора, зрительных путей и черепномозговых нервов, иннер-вирующих глаз и его придатки, либо вторичным путем, в результате вызванных травмой центральной нервной системы рефлекторных расстройств мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления, воспалительных процессов в веществе мозга и его оболочках и т. п.

Изменения могут быть констатированы со стороны различных отделов органа зрения: век, глазницы, глазодвигательного аппарата, глазного дна, зрительных путей. Они могут возникнуть в момент ранения или спустя некоторое время после него.

На веках после переломов черепа иногда появляются кровоизлияния под кожу, известные под названием «очков». Они особо характерны для переломов основания черепа. Такие кровоподтеки появляются обычно спустя сутки и позже после повреждения и могут иметь важное диагностическое значение.

Кровоизлияния в глазницу на почве переломов черепа могут сопровождаться появлением экзофталма, смещением или ограничением подвижности глазного яблока. Субъективно эти смещения выражаются иногда в появлении диплопии, не укладывающейся в обычную схему мышечных диплопии.

Переломы основания черепа иногда распространяются в виде трещин на зрительный канал; переломы лобной чешуи распространяются на верхнюю стенку глазницы; переломы верхней челюсти— на нижнюю стенку глазницы.

На почве травматического разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе и образующегося при этом соустья между ними может возникнуть пульсирующий экзофталм. При этом, кроме выпячивания глазного яблока, можно обнаружить расширенные и извитые сосуды век и глазного яблока, а также пульсацию его, видимую или прощупываемую пальцем.

С помощью стетоскопа, приложенного к векам, удается прослушать дующий шум. В верхне-внутреннем углу глазницы иногда удается прощупать утолщенную и пульсирующую верхнюю глазничную вену.

Пульсирующий экзофталм беспокоит пострадавшего мучительным шумом в голове и косметическими нарушениями. В таких случаях приходится прибегать к оперативному лечению (перекручивание и перевязка верхней глазничной вены по С. С. Головину; перевязка общей сонной артерии на шее). Техника этих вмешательств описана в специальных руководствах по глазной хирургии.

Изменения двигательного аппарата, чувствительности и трофики глаза при черепно-мозговых травмах

При травмах черепа могут наблюдаться различные двигательные, чувствительные и трофические расстройства со стороны органа зрения. Чаще всего это — параличи или парезы, связанные с распространением переломов и трещин костей черепа на область глазницы.

Но наряду с такими расстройствами при травмах черепа могут иметь место параличи на почве внутричерепных поражений соответствующих нервных стволов и ядер. Сюда относятся параличи наружных глазных мышц, нарушения ассоциированных движений, паралитический птоз и лагофталм, зрачковые расстройства. Основной причиной их являются переломы основания черепа и кровоизлияния в вещество мозга (преимущественно на дне IV желудочка).

Из двигательных нервов наиболее часто поражается при травмах черепа отводящий нерв и несколько реже — блоковидный, глазодвигательный и лицевой нервы. Возникающие параличи могут носить изолированный или комбинированный характер.

Более частое повреждение отводящего нерва находит себе объяснение в его анатомических особенностях: он тесно прилегает к пирамиде височной кости, легко ранимой при переломах основания черепа.

Поражения глазодвигательного нерва могут локализоваться в любом пункте на его протяжении. В зависимости от локализации повреждения будут наблюдаться те или иные симптомы: мидриаз, паралитическое косоглазие, птоз или комбинация их. При травматических параличах глазных мышц редко наблюдается диплопия. Е. Ж. Трон объясняет это сопутствующим понижением зрения вследствие контузионных изменений со стороны зрительных нервов и глазного дна.

При тупых травмах черепа часто наблюдается одностороннее расширение зрачка с отсутствием реакции на свет. Причиной его являются перелом основания черепа, набухание мозга, субдуральные или эпидуральные кровоизлияния, ведущие к местному повышению внутричерепного давления. Патогенез одностороннего расширения зрачков при тупой травме черепа остается пока недостаточно выясненным.
Обычно расширение зрачка наблюдается на стороне поражения, но в отдельных случаях может иметь место двустороннее расширение зрачков с отсутствием реакции на свет.

Одностороннее расширение зрачка с отсутствием реакции на свет после травмы черепа рассматривается как важный симптом нарастающего сдавления мозга, указывающий на сторону поражения. За состоянием зрачков у таких раненых необходимо систематически и тщательно следить. Чтобы не пропустить появления этого симптома, следует избегать в таких случаях применения мидриатических средств.
Стойкие зрачковые нарушения при травмах черепа давностью больше 20—30 дней заставляют предположить значительное поражение головного мозга (В. А. Смирнов).

Отличить паралич глазных мышц базального происхождения от параличей глазничной локализации можно только по сопутствующим симптомам. На глазничное происхождение паралича указывают имеющиеся иногда явные признаки повреждения глазницы, экзофталм, энофталм, офталмоскопические изменения. В пользу базального характера параличей глазных мышц может говорить наличие одновременного одностороннего поражения ряда черепномозговых нервов.

При ранениях и тупых травмах черепа могут иногда иметь место различные расстройства чувствительности и трофики на почве повреждения тройничного нерва. Они носят характер гиперестезии, гипестезий, анестезий или парестезии кожи век, конъюнктивы и роговицы; извращений конъюнктивального и корнеального рефлексов. На почве повреждений тройничного нерва может развиться невропаралитический кератит.

Найден новый подход к лечению косоглазия после черепно-мозговых травм

Одной из «визитных карточек» ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России является междисциплинарный подход в реабилитации пациентов, в том числе и неврологических. В отделениях неврологии и восстановительного лечения, а также в Центре восстановительной медицины ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России ежегодно проходят лечение и реабилитацию сотни пациентов с различными нозологиями. Большую часть составляют пациенты после инсультов и черепно-мозговых травм.

На сегодняшний день одним из серьезных и инвалидизирующих последствий очаговых повреждений головного мозга является нарушение зрения: двоение в глазах и косоглазие, которые помимо эстетического дефекта, затрудняют восстановление, нарушают социальную адаптированность пациентов. Существует терапевтический (с помощью использования особых линз) и хирургический способы лечения подобных проблем, однако каждый из них имеет ряд недостатков. Так, терапевтическая коррекция косоглазия с помощью специальных линз возможна лишь у пациентов с легкой степенью отклонения глазного яблока. Для тех же, кто страдает сильно выраженным косоглазием, такой подход неэффективен из-за большой толщины линзы. После хирургического вмешательства опасность состоит в том, что парализованная мышца глаза так и остается неактивной и может быть «перетянута» мышцей-антагонистом и косоглазие может возвратиться. Кроме того, пациентам, перенесшим черепно-мозговую травму, на ранних стадиях восстановления хирургическое вмешательство вообще не показано в связи с тяжестью общего состояния и высоким риском развития осложнений.

Тем не менее, решение этой задачи существует. Инновационным терапевтическим подходом в лечении косоглазия ставшим альтернативой хирургическому лечению является ботулинотерапия – новый и современный метод лечения фокального мышечного гипертонуса с помощью введения препаратов ботулотоксина типа А в мышцы вокруг глазного яблока. Этот метод позволяет нормализовать нарушенные межмышечные взаимоотношения вокруг глазного яблока и избежать его патологического смещения. Подобные инъекции в нашей стране проводятся в единичных центрах. Специалистами ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России – врачом-офтальмологом Центра физической реабилитации ЛРЦ О.А. Филипповой и заведующим отделением неврологии для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНБК) д.м.н. С.Е. Хатьковой накоплен многолетний опыт лечения постпаралитического и посттравматического косоглазия у пациентов после инсульта и ЧМТ.

Результаты их наблюдений показали, что в большинстве случаев уже через две недели после инъекции у большинства пациентов отмечается уменьшение степени выраженности косоглазия на 75-80%, а более отдаленные результаты – через три месяца после иньекции – демонстрируют уменьшение косоглазия на 85-90% и более. Более того, части пациентов уже не требуется проведение повторных инъекций, поскольку уменьшение выраженности симптомов и улучшение их общего состояния позволяет им вести привычный образ жизни – смотреть телевизор, читать книги и т.д. Крайне важным является и тот факт, что данный метод лечения является безопасным. Не было отмечено побочных эффектов после проведения инъекций. Опыт лечения косоглазия проанализирован и результаты опубликованы в журнале «Офтальмологические ведомости» N 1 за 2017 год.

Крайне важным является и тот факт, что данный метод лечения является безопасным. Не было отмечено побочных эффектов после проведения инъекций. Опыт лечения косоглазия проанализирован и результаты опубликованы в журнале «Офтальмологические ведомости» N 1 за 2017 год.