Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия
Паралитическое косоглазие
Содержание:
Описание
Паралитическое косоглазие отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, обусловленное параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц.
↑ КОД по МКБ-10
Н44. Паралитическое косоглазие.
↑ ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика травматизма на производстве и в быту, предупреждение родовых травм.
↑ СКРИНИНГ
↑ КЛАССИФИКАЦИЯ
-
По времени возникновения: врождённое, приобретённое.
↑ ЭТИОЛОГИЯ
Черепно-мозговые травмы, менингиты, токсические инфекционные невриты, новообразования, миозиты.
↑ ПАТОГЕНЕЗ
Поражение ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, поражение нервов или самих мышц приводят к параличу или парезу глазодвигательных мышц.
↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Существенная характеристика паралитического косоглазия ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия.
Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет появление функциональной скотомы, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный фактор: больной поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы, таким образом компенсируя недостаточность этой мышцы.
Таким образом, возникает характерный для паралитического косоглазия симптом – вынужденный поворот головы.
↑ ДИАГНОСТИКА
↑ Анамнез
Время и причина возникновения косоглазия, давность заболевания, проведённое ранее хирургическое или функциональное лечение.
↑ Физикальное обследование
-
Исследование положения глаз и степени девиации (угла косоглазия) в различных позициях взора.
Определение величины отклонения глаз от срединной позиции (по Гиршбергу).
Исследование подвижности глаз.
Выявленные ограничения подвижности в зоне действия той или иной мышцы оценивают по традиционной методике (табл. 34-1 и 34-2).
↑ Метод коордиметрии (по Гессу)
Метод коордиметрии позволяет определить поле взора каждого глаза и выявить его ограничения в зоне действия той или иной мышцы. Метод основан на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зелёного фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер локализации в пространстве изображений обоих глаз при косоглазии.
Набор для коордиметрии включает красный и зелёный ручные фонарики, красно-зелёные очки и навесной экран с коордиметрической сеткой. Размеры экрана 2×2 м, каждого малого квадрата 5,25×5,25 см. При исследовании с расстояния 1 м сторона каждого квадрата равна трём угловым градусам. На экране имеется 9 меток, расположенных в виде квадрата, положение меток соответствует зоне (направлению) изолированного физиологического действия глазодвигательных мыши.
Пациент в красно-зелёных очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Голова его неподвижна. Глаза расположены против центра экрана. Врач держит в руке красный фонарик, направляет его свет последовательно на 9 точек экрана и предлагает больному совместить с красным световым пятном зелёное от второго фонарика, который находится в руке больного. При этом исследуют левый глаз. Для исследования правого глаза врач и пациент обмениваются фонариками, и исследование повторяют. Ответы регистрируют на специальной сетке — коордиметрической схеме. Коордиметрическая схема отражает поле взора каждого глаза таким, каким его видит пациент, т. е. справа на схеме — поле правого глаза, слева — поле левого глаза.
Девять точек фиксации на коордиметрической схеме отражают положение поля взора в зонах действия мышц:
-
1 — центральная точка — первичная позиция;
2 — носовая (внутренняя) точка — зона действия внутренней прямой мышцы;
3 — верхненосовая точка — зона действия нижней косой мышцы,
4 — верхняя точка — зона действия обоих поднимателей (верхней прямой и нижней косой мышц);
5 — верхневисочная точка зона действия верхней прямой мышцы;
6 — височная (наружная) точка зона действия наружной прямой мышцы;
7 — нижневисочная точка – зона действия нижней прямой мышцы’,
8 — нижняя точка зона действия обоих опускателей (нижней прямой и верхней косой мышц):
При коордиметрии поле прослеживания (поле взора) укорачивается в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно на втором глазу обычно происходит компенсаторное увеличение поля прослеживания в зоне действия синергиста поражённой мышцы.
↑ Исследование тортиколлиса (вынужденного положения головы)
Особое внимание при обследовании пациентов необходимо уделять характеру вынужденного положения головы. Поворот головы имеет целью вывести глаз из области двоения и действия парализованной мышцы, то есть пациент поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы.
При параличах вертикаломоторов положение головы определяет сочетание трёх позиций:
-
поднятие или опускание головы:
наклон головы к правому или левому плечу;
Исправления горизонтального расхождения изображений при поражении мышц вертикального действия достигают, поворачивая лицо в правую или левую сторону. Вертикаломоторы в этом отношении составляют две группы, примыкая попарно к аддукторам (верхняя и нижняя прямые мышцы) и к абдукторам (верхняя и нижняя косые мышцы). Поэтому при параличе каждой из них происходит поворот головы в горизонтальной плоскости в ту сторону, какая соответствует параличу аддуктора или абдуктора того же глаза. Например, при параличе верхней косой мышцы правого глаза голова, кроме опущения книзу и наклона к левому плечу, должна быть ещё повёрнута лицом в правую сторону (последнее как при параличе правого абдуктора).
В табл. 34-3 представлены основные виды вынужденного положения головы.
↑ Дифференциальная диагностика
Паралитическое косоглазие необходимо дифференцировать от таких форм косоглазия, при которых нет паралича экстраокулярных мышц. Это происходит при аномалиях прикрепления глазодвигательных мышц, при фиброзных или объемных процессах в орбите, приводящих к ограничению подвижности глазного яблока, а также при переломах орбиты с ущемлением глазодвигательных мышц, врождённых синдромах Брауна (синдром сухожильного влагалища), Мёбиуса-Уэйна (ретракционный синдром). Чтобы определить наличие механического ограничения подвижности глаз, необходимо провести тракционный тест; для исключения объёмных процессов, повреждения стенок орбит, отрыва и ущемления мышц показана КТ.
↑ Показания к консультации других специалистов
Консультация невропатолога при всех видах паралитического косоглазия.
↑ Пример формулировки диагноза
OD: Паралитическое посттравматическое косоглазие, парез отводящего нерва.
↑ ЛЕЧЕНИЕ
↑ Цели лечения
Восстановление симметричного положения глаз, устранение диплопии и вынужденного положения головы.
↑ Немедикаментозное лечение
Упражнения на слияние двойных изображений.
↑ Медикаментозное лечение
При наличии показаний проводит невропатолог.
↑ Хирургическое лечение
-
Операции по усилению или ослаблению заинтересованных мышц.
↑ Примерные сроки нетрудоспособности
Когда необходимо хирургическое вмешательство, пациента госпитализируют на 4-6 дней.
↑ Дальнейшее ведение
Через 2-4 дня после операции по устранению паралитического косоглазия можно начинать гимнастику для разработки глазных мышц.
Требуется наблюдение у офтальмолога.
↑ ПРОГНОЗ
Лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Чем раньше начато лечение данной патологии, тем лучше результат. Чаще достигают восстановления симметричного положения глаз, чем бинокулярного зрения.
Дифференциальная диагностика между паралитическим и содружественным косоглазием.
Косоглазие— отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации.
Паралитическое косоглазие вызвано поражением глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующих наружные (глазодвигательные) мышцы глаза — верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые, верхнюю и нижнюю косые. Может иметь врожденный характер, В случае изолированного поражения одной из наружных мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). При этом величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения. Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Отмечаются двоение), особенно при свежих поражениях, и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот или наклон ее в ту или иную сторону.
При парезе наружных мышц, в отличие от паралича, жалобы на двоение остаются, однако отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно меньше выражены, иногда вообще отсутствуют.
В случае одновременного нарушения функции нескольких наружных мышц клиническая картина многообразна. При поражении глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, отмечается паралич аккомодации (частичная офтальмоплегия). При поражении всех трех нервов наблюдается полная офтальмоплегия; при параличе наружных мышц глаза, но сохранении функции сфинктера зрачка и ресничной мышцы наблюдается частичная наружная офтальмоплегия, при поражении только ресничной мышцы и сфинктера зрачка — частичная внутренняя офтальмоплегия.
Содружественное косоглазие бывает врожденным и приобретенным. Причинами его могут быть врожденные и приобретенные заболевания ц.н.с., различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз, нарушения рефракции, резкое понижении остроты зрения или слепота на один глаз. Имеет значение и наследственное предрасположение к косоглазию. При поражении различных отделов и сенсорно-двигательных связей зрительного анализатора происходит расстройство бинокулярного зрения, в частности механизма бинокулярной фиксации и фузии — способности к слиянию монокулярных изображений в единый образ, его неправильное формирование.
Косоглазие может быть монолатеральным, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующим с попеременным отклонением одного и другого глаза. Содружественное косоглазие, характеризующееся отклонением зрительной оси одного из глаз к носу, носит название сходящегося. Если зрительная ось отклонена в сторону виска, косоглазие называют расходящимся. Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте и в начале нередко бывает непостоянным. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, которая приспосабливается к ассиметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная скотома, устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза. Расходящееся косоглазие . встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Могут наблюдаться отклонения зрительной оси кверху (суправергирующее косоглазие ) и книзу (инфравергирующее косоглазие .).
При монолатеральном косоглазиифункция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза (дисбинокулярная амблиопия). При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация. При содружественном косоглазии , в отличие от паралитического, двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме, угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены.
Разновидностью содружественного, и в частности расходящегося косоглазия . является эксцесс дивергенции, при котором, в отличие от обычного расходящегося косоглазия ., отклонение зрительной оси одного из глаз в сторону виска возникает непостоянно, при взгляде вдаль. В основе его лежит повышенный импульс к дивергенции (расхождение зрительных осей глаз), обусловленный относительной слабостью внутренних прямых мышц обоих глаз. При фиксации близкого предмета тенденция к отклонению одного глаза преодолевается фузией; при так называемом панорамном зрении усиленная дивергенция выявляет себя, и глаз отклоняется кнаружи. От обычного расходящегося косоглазия эксцесс дивергенции отличается также хорошей конвергенцией и часто сохранением бинокулярного зрения.
При содружественном косоглазии. проводят обычное офтальмологическое обследование (осмотр переднего отдела, преломляющих сред глаза и глазного дна). Исследуют остроту зрения каждого глаза без коррекции и с коррекцией, рефракцию. Характер косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) устанавливают с помощью пробы с прикрыванием одного глаза (косящий глаз отклоняется в сторону). Состояние бинокулярного зрения выясняют с помощью цветовых приборов. Для исследования фузионной способности используют специальный прибор — синоптофор. Определяют подвижность глазных яблок (путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях). С помощью офтальмоскопа с введенным в его систему фиксационным объектом исследуют зрительную фиксацию пораженного глаза. В здоровом глазу объект фиксируется в центральной ямке, при косоглазии — на другом участке сетчатки. Определяют также величину отклонения косящего глаза (угол косоглазия). Его измеряют с помощью зеркального офтальмоскопа по положению светового рефлекса на роговице косящего глаза (метод Гиршберга). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, угол косоглазия равен 15°, если на середине радужки — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.
Косоглазие (Дифференциальная диагностика)
Дифференциальная диагностика содружественного и паралитического косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.
Лечение и профилактика. Лечение паралитического косоглазия включает устранение причины, вызвавшей парез глазодвигательной мышцы, и местное воздействие (физиотерапию); для коррекции двоения назначают призматические очки. Хирургическое лечение заключается в усилении пораженных мышц и применяется при неэффективности консервативной терапии.
Лечение содружественного косоглазия включает консервативный этап (пред- и послеоперационный) и хирургический. Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, попытке поднять остроту зрения, восстановлении ретино-кортикальных связей, развитии подвижности глаз.
При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствуют рефракции, прежде всего выписывают очки. При ношении правильно выписанных очков у 21-35 % больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.
Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т.е. имеется амблиопия, необходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амблиопического глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, неэффективны.
У детей младшего возраста (до 5 лет) для лечения амблиопии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии), т.е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте бывает обычно нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках, но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках.
С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые 3 дня необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли. Раз в 2 недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшается уже в первые 2 недели после начала лечения.
Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на 1-2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.
Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановленное зрение амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.
У детей старше 5-6 лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (обратная окклюзия) на 1-1,5 месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.
У детей школьного возраста как при центральной, так и при неправильной фиксации проводят лечение по методу Аветисова, который заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Курс лечения составляет 25-30 занятий.
Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому с целью удлинения мышцы, при меньших углах — рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.
Если операция на внутренних прямых мышцах недостаточно эффективна, возможно вмешательство на наружных — резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.
В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс плеоптоортоптического лечения, направленный на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений).
При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе. Лечение должно быть длительным и регулярным (1-2 года), пока не появится бинокулярное зрение — показатель выздоровления больного.
Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласовывается с невропатологом. Лечение косоглазия начинается с 3-4 лет и должно заканчиваться в дошкольном возрасте.
Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до 1-2 лет), проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы, устранении патологических изменений в глазу.
Паралитическое косоглазие
Содержание:
Описание
Паралитическое косоглазие отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, обусловленное параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц.
↑ КОД по МКБ-10
Н44. Паралитическое косоглазие.
↑ ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика травматизма на производстве и в быту, предупреждение родовых травм.
↑ СКРИНИНГ
↑ КЛАССИФИКАЦИЯ
-
По времени возникновения: врождённое, приобретённое.
↑ ЭТИОЛОГИЯ
Черепно-мозговые травмы, менингиты, токсические инфекционные невриты, новообразования, миозиты.
↑ ПАТОГЕНЕЗ
Поражение ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, поражение нервов или самих мышц приводят к параличу или парезу глазодвигательных мышц.
↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Существенная характеристика паралитического косоглазия ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия.
Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет появление функциональной скотомы, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный фактор: больной поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы, таким образом компенсируя недостаточность этой мышцы.
Таким образом, возникает характерный для паралитического косоглазия симптом – вынужденный поворот головы.
↑ ДИАГНОСТИКА
↑ Анамнез
Время и причина возникновения косоглазия, давность заболевания, проведённое ранее хирургическое или функциональное лечение.
↑ Физикальное обследование
-
Исследование положения глаз и степени девиации (угла косоглазия) в различных позициях взора.
Определение величины отклонения глаз от срединной позиции (по Гиршбергу).
Исследование подвижности глаз.
Выявленные ограничения подвижности в зоне действия той или иной мышцы оценивают по традиционной методике (табл. 34-1 и 34-2).
↑ Метод коордиметрии (по Гессу)
Метод коордиметрии позволяет определить поле взора каждого глаза и выявить его ограничения в зоне действия той или иной мышцы. Метод основан на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зелёного фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер локализации в пространстве изображений обоих глаз при косоглазии.
Набор для коордиметрии включает красный и зелёный ручные фонарики, красно-зелёные очки и навесной экран с коордиметрической сеткой. Размеры экрана 2×2 м, каждого малого квадрата 5,25×5,25 см. При исследовании с расстояния 1 м сторона каждого квадрата равна трём угловым градусам. На экране имеется 9 меток, расположенных в виде квадрата, положение меток соответствует зоне (направлению) изолированного физиологического действия глазодвигательных мыши.
Пациент в красно-зелёных очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Голова его неподвижна. Глаза расположены против центра экрана. Врач держит в руке красный фонарик, направляет его свет последовательно на 9 точек экрана и предлагает больному совместить с красным световым пятном зелёное от второго фонарика, который находится в руке больного. При этом исследуют левый глаз. Для исследования правого глаза врач и пациент обмениваются фонариками, и исследование повторяют. Ответы регистрируют на специальной сетке — коордиметрической схеме. Коордиметрическая схема отражает поле взора каждого глаза таким, каким его видит пациент, т. е. справа на схеме — поле правого глаза, слева — поле левого глаза.
Девять точек фиксации на коордиметрической схеме отражают положение поля взора в зонах действия мышц:
-
1 — центральная точка — первичная позиция;
2 — носовая (внутренняя) точка — зона действия внутренней прямой мышцы;
3 — верхненосовая точка — зона действия нижней косой мышцы,
4 — верхняя точка — зона действия обоих поднимателей (верхней прямой и нижней косой мышц);
5 — верхневисочная точка зона действия верхней прямой мышцы;
6 — височная (наружная) точка зона действия наружной прямой мышцы;
7 — нижневисочная точка – зона действия нижней прямой мышцы’,
8 — нижняя точка зона действия обоих опускателей (нижней прямой и верхней косой мышц):
При коордиметрии поле прослеживания (поле взора) укорачивается в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно на втором глазу обычно происходит компенсаторное увеличение поля прослеживания в зоне действия синергиста поражённой мышцы.
↑ Исследование тортиколлиса (вынужденного положения головы)
Особое внимание при обследовании пациентов необходимо уделять характеру вынужденного положения головы. Поворот головы имеет целью вывести глаз из области двоения и действия парализованной мышцы, то есть пациент поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы.
При параличах вертикаломоторов положение головы определяет сочетание трёх позиций:
-
поднятие или опускание головы:
наклон головы к правому или левому плечу;
Исправления горизонтального расхождения изображений при поражении мышц вертикального действия достигают, поворачивая лицо в правую или левую сторону. Вертикаломоторы в этом отношении составляют две группы, примыкая попарно к аддукторам (верхняя и нижняя прямые мышцы) и к абдукторам (верхняя и нижняя косые мышцы). Поэтому при параличе каждой из них происходит поворот головы в горизонтальной плоскости в ту сторону, какая соответствует параличу аддуктора или абдуктора того же глаза. Например, при параличе верхней косой мышцы правого глаза голова, кроме опущения книзу и наклона к левому плечу, должна быть ещё повёрнута лицом в правую сторону (последнее как при параличе правого абдуктора).
В табл. 34-3 представлены основные виды вынужденного положения головы.
↑ Дифференциальная диагностика
Паралитическое косоглазие необходимо дифференцировать от таких форм косоглазия, при которых нет паралича экстраокулярных мышц. Это происходит при аномалиях прикрепления глазодвигательных мышц, при фиброзных или объемных процессах в орбите, приводящих к ограничению подвижности глазного яблока, а также при переломах орбиты с ущемлением глазодвигательных мышц, врождённых синдромах Брауна (синдром сухожильного влагалища), Мёбиуса-Уэйна (ретракционный синдром). Чтобы определить наличие механического ограничения подвижности глаз, необходимо провести тракционный тест; для исключения объёмных процессов, повреждения стенок орбит, отрыва и ущемления мышц показана КТ.
↑ Показания к консультации других специалистов
Консультация невропатолога при всех видах паралитического косоглазия.
↑ Пример формулировки диагноза
OD: Паралитическое посттравматическое косоглазие, парез отводящего нерва.
↑ ЛЕЧЕНИЕ
↑ Цели лечения
Восстановление симметричного положения глаз, устранение диплопии и вынужденного положения головы.
↑ Немедикаментозное лечение
Упражнения на слияние двойных изображений.
↑ Медикаментозное лечение
При наличии показаний проводит невропатолог.
↑ Хирургическое лечение
-
Операции по усилению или ослаблению заинтересованных мышц.
↑ Примерные сроки нетрудоспособности
Когда необходимо хирургическое вмешательство, пациента госпитализируют на 4-6 дней.
↑ Дальнейшее ведение
Через 2-4 дня после операции по устранению паралитического косоглазия можно начинать гимнастику для разработки глазных мышц.
Требуется наблюдение у офтальмолога.
↑ ПРОГНОЗ
Лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Чем раньше начато лечение данной патологии, тем лучше результат. Чаще достигают восстановления симметричного положения глаз, чем бинокулярного зрения.
Косоглазие содружественное и паралитическое
Косоглазие как содружественное, когда подвижность глаз сохранена в полном объеме и первичный угол отклонения равен вторичному, так и паралитическое, когда имеется ограничение или полное отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы и вторичный угол девиации больше первичного, может быть только условно отнесено к патологии вспомогательного глазодвигательного аппарата. Причины косоглазия очень многогранны, причем на первое место выступают не моторные, а сенсорные факторы. Большая часть случаев косоглазия приходится на детей с выраженном некорригированной аметропией и анизометропией, недостаточностью фузи-онного рефлекса и др. Диагностика косоглазия проста и в то же время ответственна, так как после установления этой патологии необходимо назначить лечение.
Самое главное – отличить содружественное косоглазие от паралитического, первичное от вторичного, т.е. от симптома какой-то другой патологии. При первичном косоглазии все структуры придаточного аппарата и глазного яблока в пределах нормы. Вторичное косоглазие возникает в связи с патологией прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) или с изменениями на глазном дне (атрофия зрительного нерва, дегенерация макулы, отслойка сетчатки и др.), т. е. становится следствием резкого снижения зрения одного или обоих глаз. Естественно, нужно устранять не собственно косоглазие, а его причину. Важно выявить, постоянное косоглазие или периодическое, аккомодационное или неаккомодационное, так как методы лечения различны. Немаловажное место в формулировании диагноза занимает определение косоглазия как монолатерального или альтернирующего. Наконец, необходимо ответить на вопрос, каково оно по виду и величине отклонения (девиации) для выбора методики лечения. По виду косоглазие бывает назальное или сходящееся, и темпоральное, или расходящееся. Вертикальное косоглазие и различные его варианты сравнительно нередки. Вслед за этим непременно нужно выяснить, имеется ли амблиопия (определить ее степень), т. е. снижение зрения без видимых причин, а также охарактеризовать вид и величину клинической рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). Развернутый клинический диагноз косоглазия может быть сформулирован, например, так: “Косоглазие первичное, постоянное, содружественное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся, со слабой амблиопией правого глаза и дальнозоркостью средней степени обоих глаз”. Такой диагноз без каких-либо специальных методов офтальмологического исследования может и должен поставить каждый врач.
Первой врачебной помощи при выявлении содружественного косоглазия по существу не требуется. Нет необходимости в ней и при паралитическом косоглазии. Однако косоглазие само по себе не проходит, это не только косметический, но и выраженный зрительно-функциональный недостаток, который в значительной мере может ограничить выбор игр (спорта), а в последующем и профессии.
Лечение должен начинать детский офтальмолог сразу после установления диагноза. Дети дошкольного возраста должны посещать специализированные детские сады. Если нет возможности организовать специализированный сад, то необходимо создавать в детских садах общего типа профилированные (лечебные) группы, где всю работу должны осуществлять и врач, и медицинская сестра территориального глазного кабинета детской поликлиники. В этих детских садах или профилированных группах прежде всего проводится плеоптическое (направленное на устранение амблиопии), а также ортоптически-диплоптическое (направленное на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения) лечение.
После устранения в течение 6-12 мес амблиопии, но при наличии девиации (неаккомодационное косоглазие) детей переводят в глазное отделение для хирургического этапа лечения. При альтернирующем косоглазии, как показывает многолетний опыт операций, предпочтительны одномоментные двусторонние идентичные вмешательства на медиальных или латеральных прямых мышцах в виде их ослабления (теномиопластика, рецессия, частичная миотомия) или усиления (теноррафия с проррафией). При недостаточном эффекте через 3-6 мес показаны повторные корригирующие операции, чаще на мышцах-антагонистах.
Детей, которые были оперированы, вновь переводят в детский сад для продолжения ортопто-диплоптического лечения. Полного косметического результата удается достичь почти во всех случаях (97%), а полного функционального, т. е. с развитием бинокулярного зрения, – приблизительно у 60% детей.
Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2-3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3-4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено (а иногда и не начато!) до поступления в школу, то они имеют возможность проводить амбулаторное лечение в кабинетах охраны зрения детей, а летом – в специализированных городских и выездных пионерских лагерях (в профилированных отрядах в общих лагерях). Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию.
Профилактика содружественного косоглазия состоит в обязательной проверке клинической рефракции у всех детей первого полугодия жизни с отягощенной наследственностью по аметропиям и косоглазию.
Эти дети включаются в группу профилактики глазной патологии. Не позднее чем к 1,5 годам, но лучше в 10-12 мес все дети и в первую очередь из группы профилактики глазной патологии должны быть подвергнуты углубленному диспансерному офтальмологическому обследованию, включающему определение вида рефракции и величины аметропии, анизометропии. По полученным данным формируется и уточняется группа профилактики глазной патологии, в которую обязательно входят дети с выраженными аметропиями, скрытым косоглазием, ослабленной конвергенцией, мышечной гиперраддукцией и гипоабдукцией, пониженным зрением. По отношению к этой группе профилактики глазной патологии в первую очередь решаются вопросы оптимальной очковой (или уже контактными линзами!) коррекции аметропии или анизометропии и проведения соответствующих глазодвигательных игровых упражнений. Практика офтальмологической службы Москвы на протяжении последних 10 лет свидетельствует о том, что у детей из групп профилактики глазной патологии косоглазие возникает в 1,5-2 раза реже, нежели у детей, с которыми не велась указанная предупредительная работа.
Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.
–> Глазная клиника профессора Трубилина квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.
Загрузка...
